別記第1号様式(第4条関係)
(第1面)
失業者の退職手当受給資格票
　①　　　　　年　　月　　日交付	　	
	②　番号	
	　	

受給資格者	③氏名	　	④性別	男・女	⑤	生年月日及び年齢	年　月　日
満　歳	
	⑥住所又は居所	　	⑨勤続期間	年　　月	
	⑦就職年月日	年　　月　　日	⑩受給資格区分	(A)　一般受給資格	
	⑧退職年月日	年　　月　　日			
				(B)　高年齢受給資格	
⑪求職申込年月日	年　　月　　日			
⑫	受給期間満了年月日
(受給期限日)	年　　月　　日		(C)　特例受給資格	
⑬	延長後の受給期間満了年月日	　　　　　　　　　　　　(延長の理由)
　　　　　　年　　月　　日	
⑭待期満了年月日	年　　月　　日	⑰給付制限	年　　月　　日から
年　　月　　日まで
日間	
⑮最初の失業認定日	年　　月　　日			
⑯	失業の認定日及び支給日	毎月　　　　　日			
				理由	
公共職業訓練等	受講開始
年　月　日	技能習得手当	受講手当	日額　　円　　月　　日	支給
開始	
			通所手当	月額　　円　　月　　日	支給
開始	
	受講終了予定
年　月　日					
		寄宿手当	月額　　円　　月　　日	支給
開始	
⑱所属庁	所在地	(電話　　　　　)	
	名称	　	
　　　　　年　　月　　日
発行者職氏名　　　　　　　　　印　	

(第2面)
⑲給与形態	(A)月給　　　　　　　(B)日給	
⑳失業者の退職手当算定の基礎となる給与総額	(A)基本となる給与が月によって定められている者	(B)基本となる給与が日によって定められている者	賃金日額の算定方法及びその額	
	退職の月前6月に支払われた給与の総額

1　給料　　　円
2　扶養手当　　　円
3　地域手当　　　円
4　時間外勤務手当　　　円
5　　　　　　手当　　　円
6　　　　　　手当　　　円
7　　　　　　手当　　　円
8　　　　　　手当　　　円
9　　　　　　手当　　　円
10　　　　　　手当　　　円

　　合計　　　　円A	退職の月前6月における労働日数及び給与額	

賃金日額
円

算定方法	
		月分	日	円		
		月分	日	円		
		月分	日	円		
		月分	日	円		
		月分	日	円		
		月分	日	円		
		合計	円A		
退職時に支払われた一般の退職手当等の額	(説明)
　　　　　　円B	退職時の給料月額
　(日額)	円	
　退職事由	(第3面)のとおり。	
退職者の賃金日額		円C	基本手当の日額	円D	
基本手当に相当する退職手当	待機日数　　　
(1未満は切り捨てること。)	日E	高年齢求職者給付金(特例一時金)に相当する退職手当	給付日数	日G	
				退職手当支給限度額
D×G－B	円	
	所定給付日数	日F				
	退職手当支給限度額
D×(F－E)	円				
上記の記載事項を確認します。
　　　　　　年　　月　　日
退職した職員の氏名　　　　　　　　　　	

(第3面)
　退職事由
　　【退職事由は所定給付日数・給付制限の有無に影響を与える場合があり、適正に記入してください。】	
所属長記載欄	退職者記載欄	退職の事由	
□
	　	1　定員の減少又は組織の改廃のため過員又は廃職を生ずることによるもの	
　		2　定年、任期満了等によるもの	
□		　(1)　定年による退職(定年　　歳)	
□		　(2)　任用期間満了による退職	
　		3　所属長からの働きかけによるもの	
□		　(1)　懲戒免職等処分	
□
		　(2)　地方公務員法第28条第4項の規定による失職又はこれに準ずる退職	
□
		　(3)　地方公務員法第28条第1項第2号の規定による免職又はこれに準ずる処分	
□
		　(4)　地方公務員法第28条第1項第1号若しくは第3号の規定による免職又はこれに準ずる処分	
□		　(5)　退職勧奨	
　		4　職場における事情に起因する退職	
□		　(1)　勤務していた公署の移転により通勤困難となったため	
□		　(2)　公務上の傷病による退職	
□		5　職員の個人的な事情に起因する退職	
　	□	　(1)　職務に耐えられない体調不良、けが等があったため	
	□	　(2)　妊娠、出産、育児等を行う必要があったため	
	□	　(3)　家庭の事情の急変(父母の扶養、親族の介護等)があったため	
	□	　(4)　配偶者等との別居生活が継続困難となったため	
	□	　(5)　転居により通勤困難となったため(新住所：　　　　　　　)	
	□	　(6)　その他(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
□	　	6　その他(1～5のいずれにも該当しない場合)	
　		　	具体的事情記載欄(所属長用)	　	
		　	

(第4面)
処理状況	
年月日	失業認定日数又は支給日数	支給金額	摘要	取扱者	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
失業者の退職手当受給資格票記載上の注意事項
◎退職した職員の注意事項
　1　この票は、失業者の退職手当の支給を受けるために必要なものであるから⑫欄の受給期間満了年月日(受給期限日)までは大切に保管すること。
　　　なお、退職の日の翌日から起算して条例第10条第1項に規定する期間内に再び職員となった場合にはこの票を新たな所属長に提出すること。
　　　また、この票を無くし、又は損傷したときは、速やかに所属長に申し出て再交付を受けること。
　2　記載上の注意
　　　欄には、職員の個人的な事情に起因する退職の場合、退職の主な事由を1つ選択し、退職者記載欄の□の中に○印を記入すること。
　　　欄には、記載事項に相違ないと認めた場合、氏名を記載すること。
　　　なお、記載事項に誤りがあるときは、速やかに所属長に申し出て訂正を受けること。
　3　この票の交付を受けたときは、速やかに住所又は居所を管轄する公共職業安定所に出頭し、この票を提出して求職の申込みをすること。
　4　基本手当に相当する退職手当の支給を受けることのできる期間は、原則として退職の日の翌日から起算して1年間であること。ただし、当該期間に妊娠、出産、育児、疾病又は負傷等の理由で引き続き30日以上職業に就くことができない者については、知事が定める期限までに任命権者に申し出ることにより、これらの理由により職業に就くことができない日数を1年に加算した期間(その加算された期間が4年を超える場合にあっては、4年間)となること。
　5　待期日数が満了したときは、速やかに住所又は居所を管轄する公共職業安定所に出頭して待期日数の間における失業の証明を受け、その後、⑮欄に記載された日に所属庁に出頭し、待期日数の間における失業の認定を受けること。
　6　失業者の退職手当の支給日は、原則として失業の認定日と同一であること。
　7　⑯欄に記載された失業の認定日に出頭しないときは、失業者の退職手当の支給を受けることができなくなることがあること。
　8　基本手当に相当する退職手当の支給を受けようとする期間中に自己の労働によって収入を得たときは、その旨を必ず所属長に届け出ること。
　9　偽りその他不正行為(8の届出をしない場合を含む。)によって失業者の退職手当の支給を受け、又は受けようとしたときは、以後、失業者の退職手当の支給を受けることができなくなるほか、その返還と一定の金額の納付を命ぜられ、又は処罰される場合があること。
　10　③欄の氏名又は⑥欄の住所若しくは居所を変更したときは、速やかに所属長に届け出ること。
　11　欄の所定給付日数は、受給期間満了年月日までの間に基本手当に相当する退職手当の支給を受けることができる最大限の日数であること。
　12　欄の給付日数は、受給期限日までの間に高年齢求職者給付金に相当する退職手当又は特例一時金に相当する退職手当の支給を受けることができる最大限の日数であること。
◎所属長の記載心得
　記載上の注意
　　①欄には、この票を退職した職員に交付した日を記載すること。
　　②欄には、この票を交付したときに調整した整理番号を記載すること。
　　③欄には、退職した職員の氏名を記載すること。
　　④欄には、退職した職員の性別について男女のいずれかに○印を付けること。
　　⑤欄には、退職した職員の生年月日及び退職の日現在における年齢を記載すること。
　　⑥欄には、何番地、何某方等詳細に記載すること。
　　⑦欄には、退職した職員の退職前引き続いて勤務し始めた年月日を記載すること。
　　⑧欄には、退職した職員の退職年月日を記載すること。
　　⑨欄には、退職した職員の一般の退職手当の計算の基礎となる勤続期間及び条例第10条第1項の規定によって通算される期間の合計期間を記載すること。
　　⑩欄には、退職した職員を雇用保険の被保険者とみなした場合において、雇用保険法第37条の2第1項に該当する者については(B)欄に、同法第38条第1項に規定する短期雇用特例被保険者に該当する者については(C)欄に、その他の者については(A)欄に○印を付けること。
　　⑪欄には、別記第4号様式の「求職申込年月日」欄から移記すること。
　　⑫欄には、退職の日の翌日から起算して1年(特例受給資格に係る場合にあっては、6月)を経過する日を記載すること。
　　⑬欄には、受給期間の延長が認められた場合の受給期間延長通知書に記載された日及びその理由を記載すること。
　　⑭欄には、退職した職員が求職の申込みをした日から起算してEの欄の待期日数を経過する日を記載すること。
　　⑮欄には、待期日数の間における失業の認定日を記載すること。
　　⑯欄には、第8条に規定する退職手当の支給日を記載すること。
　　⑰欄には、雇用保険法第32条から第34条までの規定の例による給付制限期間及びその理由を記載すること。
　　⑱欄には、この票を交付する所属庁の名称(本庁にあっては課(課に相当する組織を含む。)名、出先機関にあっては当該出先機関名)、所在地及び電話番号を記載すること。
　　⑲欄には、退職した職員の給与形態に応じて(A)又は(B)に○印を付けること。
　　⑳欄には、退職した職員の退職の月前の最後の6月に支払われた給与について、職員の基本となる給与が月によって定められている場合には(A)欄に給与の種類別に6月間の総額を、職員の基本となる給与が日によって定められている場合には(B)欄にその各月の労働日数及び給与額を記載すること。
　　欄には、退職した職員に退職時に支払った一般の退職手当等の額を記載すること。
　　　　なお、説明欄には、一般の退職手当等の全部又は一部を支給しないこととする処分が行われた場合にはその旨を記載すること。
　　欄には、退職した職員の退職時の給料月額(給料が日額で定められている者にあっては、日額)を記載すること。
　　欄には、退職の主な事由を1つ選択し、所属長記載欄の□に○印を記入の上、具体的事情記載欄(所属長用)に具体的事情を記入すること。
　　欄には、雇用保険法第16条の規定を適用して計算した金額を記載すること。
　　欄には、⑫欄又は⑬欄の日までの間に基本手当に相当する退職手当の支給を受けることができる最大の日数を記載すること。
　　欄には、⑫欄の日までの間に、高年齢求職者給付金に相当する退職手当又は特例一時金に相当する退職手当の支給を受けることができる最大の日数を記載すること。