別記第2号様式(第4条関係)
(第1面)
失業者の退職手当支給台帳
受給資格者	氏名	　	性別	男・女	
	生年月日及び年齢	年　　　月　　　日　　　　　満　　　　歳　	
	住所又は居所	(電話　　　　　)	
	退職当時の所属庁名	　	
	就職年月日	年　　　月　　　日　	勤続期間	
	退職年月日	年　　　月　　　日　	年　　月	
求職申込年月日	年　　　月　　　日	
受給期間満了年月日
(受給期限日)	年　　　月　　　日	
延長後の受給期間満了年月日	年　　　月　　　日	
受給期間延長の理由	　	
給付制限	期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間	
	理由	　	
待期満了年月日	年　　　月　　　日	
最初の失業認定日	年　　　月　　　日	
失業の認定日及び支給日	　　　　　毎月　　　　　　　　　日	
公共職業訓練等	受講開始　　　　　　年　　　月　　　日	
	受講終了予定　　　　　　年　　　月　　　日	
技能習得手当	受講手当	日額　　　　円　　　　　　　　年　　　月　　　日	支給開始	
	通所手当	月額　　　　円　　　　　　　　年　　　月　　　日	支給開始	
寄宿手当	月額　　　　円　　　　　　　　年　　　月　　　日	支給開始	

(第2面)
受給資格区分	(A)一般受給資格　　(B)高年齢受給資格　　(C)特例受給資格	
給与型態	(A)　月給　　　　　　(B)　日給	
失業者の退職手当算定の基礎となる給与総額	(A)基本となる給与が月によって定められている者	(B)基本となる給与が日によって定められている者	賃金日額の算定方法及びその額	
	
退職の月前6月に支払われた給与の総額
1　給料　　　円
2　扶養手当　　　円
3　地域手当　　　円
4　時間外勤務手当　　　円
5　　　　　　手当　　　円
6　　　　　　手当　　　円
7　　　　　　手当　　　円
8　　　　　　手当　　　円
9　　　　　　手当　　　円
10　　　　　　手当　　　円

合計　　　　　　円A	退職の月前6月における労働日数及び給与額	

賃金日額
円

算定方法	
		月分	日	円		
		月分	日	円		
		月分	日	円		
		月分	日	円		
		月分	日	円		
		月分	日	円		
		合計	円A		
退職時に支給された退職手当	　　　　　(説明)
　　　　円B	退職時の給料月額
(日額)	円	
退職事由	1　定員の減少又は組織の改廃のため過員又は廃職を生ずることによるもの
2　定年、任期満了等によるもの
　(1)　定年による退職(定年　　歳)
　(2)　任用期間満了による退職
3　所属長からの働きかけによるもの
　(1)　地方公務員法第28条第1項第2号の規定による免職又はこれに準ずる退職
　(2)　退職勧奨
4　職場における事情に起因する退職
　(1)　勤務していた公署の移転により通勤困難となったため
　(2)　公務上の傷病による退職
5　職員の個人的な事情に起因する退職
　(1)　職務に耐えられない体調不良、けが等があったため
　(2)　妊娠、出産、育児等を行う必要があったため
　(3)　家庭の事情の急変(父母の扶養、親族の介護等)があったため
　(4)　配偶者等との別居生活が継続困難となったため
　(5)　転居により通勤困難となったため(新住所：　　　　　　　　　　)
　(6)　その他(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
6　その他(1～5のいずれにも該当しない場合)	
退職事由の説明	　	
賃金日額　　	円C	基本手当の日額	円D	
基本手当に相当する退職手当	高年齢求職者給付金(特例一時金)に相当する退職手当	
待期日数　　　	日E		
所定給付日数	日F	給付日数	日G	
退職手当支給限度額
D×(F－E)	円	退職手当支給限度額
D×G－B	円	
受給資格票番号	第　　号	交付年月日	年　月　日	担当者		

(第3面)
基本手当(高年齢求職者給付金、特例一時金、傷病手当)に相当する退職手当の支給経過	
　	支給申請書受付年月日及び支給年月日	失業の証明を行った公共職業安定所長	給付	給付残	担当者	
			期間	日分	金額	日分	金額		
第　　回	(受付)
年　月　日
(支給)
年　月　日	公共職業安定所長	年　月　日	日	円	日	円	　	
			
～						
			年　月　日						
第　　回	(受付)
年　月　日
(支給)
年　月　日	公共職業安定所長	年　月　日	　	　	　	　	　	
			
～						
			年　月　日						
第　　回	(受付)
年　月　日
(支給)
年　月　日	公共職業安定所長	年　月　日	　	　	　	　	　	
			
～						
			年　月　日						
第　　回	(受付)
年　月　日
(支給)
年　月　日	公共職業安定所長	年　月　日	　	　	　	　	　	
			
～						
			年　月　日						
第　　回	(受付)
年　月　日
(支給)
年　月　日	公共職業安定所長	年　月　日	　	　	　	　	　	
			
～						
			年　月　日						
第　　回	(受付)
年　月　日
(支給)
年　月　日	公共職業安定所長	年　月　日	　	　	　	　	　	
			
～						
			年　月　日						
第　　回	(受付)
年　月　日
(支給)
年　月　日	公共職業安定所長	年　月　日	　	　	　	　	　	
			
～						
			年　月　日						
待期日数の期間内に打切りとなった場合	打切りとなった年月日	年　月　日	その理由	　	
給付日数があるうちに打切りとなった場合	打切りとなった年月日	年　月　日	その理由	　	給付残	日数	日	
						金額	円	
備考	　	
注意事項　傷病手当の支給経過は朱書すること。

(第4面)
技能習得手当及び寄宿手当に相当する退職手当の支給経過	
　	技能習得手当	寄宿手当	
回数	受付年月日	支給年月日	支給日数	受講手当支給金額	通所手当支給金額	支給日数	支給金額	
第回	年　月　日	年　月　日	日	円	円	日	円	
第回	年　月　日	年　月　日	　	　	　	　	　	
第回	年　月　日	年　月　日	　	　	　	　	　	
就業手当に相当する退職手当の支給経過	
回数	受付年月日	支給年月日	支給日数	支給金額	支給残日数	
第　回	年　月　日	年　月　日	日	円	日	
第　回	年　月　日	年　月　日	　	　	　	
第　回	年　月　日	年　月　日	　	　	　	
再就職手当に相当する退職手当の支給経過	
受付年月日	年　　月　　日	支給年月日	年　　　月　　　日	
支給金額	円	備考	　	
常用就職支度手当に相当する退職手当の支給経過	
受付年月日	年　　月　　日	支給年月日	年　　　月　　　日	
支給金額	円	備考	　	
移転費に相当する退職手当の支給経過	
受付年月日	年　　月　　日	支給年月日	年　　　月　　　日	
　	鉄道賃	船賃	航空賃	車賃	移転料	着後手当	計	就職先の事業主から支給された就職支度費の額	差引支給額	
本人	円	円	円	円			円			
家族	円	円	円	円			円			
合計	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
広域求職活動費に相当する退職手当の支給経過	
受付年月日	年　　月　　日	支給年月日	年　　月　　日	
鉄道賃	船賃	航空賃	車賃	宿泊料	計	求人者から支給される広域求職活動に要する費用の額	差引支給額	
円	円	円	円	円	円	円	円