別記第2号様式の2(第4条関係)
(表面)
受給資格者	氏名

住所	変更届	

番号	　	
新氏名	　	
1　氏名	フリガナ	　	
	新	　	
	旧	　	
2　住所	新	　	
	旧	　	
3　生年月日	年　　月　　日	4　変更年月日	年　　月　　日	
　北海道職員失業者退職手当支給規程第4条第3項の規定により上記のとおり届け出ます。

　　　　　　　　　年　　月　　日
受給資格者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　様
番号(　　　　　　　　　　)　
電話番号(　　　　　　　　　　)　	
備考	　	※口座名義変更確認欄	
		　	
	　	
(裏面)
注意事項
1　氏名を変更したときは、標題中「住所」の文字を抹消すること。この場合には、2欄には記載しないこと。
2　住所又は居所を変更したときは、標題中「氏名」の文字を抹消すること。この場合には、1欄には記載しないこと。
3　この届書には、変更の事実を証明することができる官公署が発行した書類(例えば、住民票)を添えること。
4　※印欄には、記載しないこと。