別記第3号様式(第5条関係)
(表面)
北海道職員在職票
　①　　　　　年　　月　　日交付
退職した職員	②氏名	　	③性別	男・女	
	④生年月日	年　　月　　日　　満　　　　歳　　　　　	
	⑤住所又は居所	　	
	⑥就職年月日	年　　　　月　　　　日	
	⑦退職年月日	年　　　　月　　　　日	
	⑧勤続期間	月	
	⑨退職時の身分	　	
⑩　上記の事項を確認します。

　　　　　　年　　月　　日

退職した職員の氏名　　　　　　　　　　　	
⑪　所属庁	所在地	(電話　　　　　)　	
	名称	　	
　上記のとおり在職していたことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日

発行者職氏名　　　　　　　　　印　	

(裏面)
北海道職員在職票記載上の注意事項
◎退職した職員の注意事項
　1　記載事項に相違ないと認めたときは⑩欄に氏名を記載すること。
　　なお、記載事項について誤りがあるときは、速やかに所属長に申し出て訂正を受けること。
　2　退職の日の翌日から起算して1年以内に再び職員となった場合には、再就職した所属長に提出すること。
　3　この票は、1年間大切に保管すること。
◎所属長の記載心得
　1　職員が基本手当、高年齢求職者給付金又は特例一時金に相当する退職手当の受給資格を得られずに退職した場合には、所属長は、所定の事項を記載したこの票を正副2通作成し、うち1通に印を押した上退職した職員に交付し、1通(副本)を保管しておくこと。
　2　記載の注意
　①欄には、この票を退職した職員に交付した日を記載すること。
　②欄には、退職した職員の氏名を記載すること。
　③欄には、退職した職員の性別について男女のいずれかに○印を付けること。
　④欄には、退職した職員の生年月日及び退職の日現在における年齢を記載すること。
　⑤欄には、退職した職員の住所又は居所を記載すること。
　⑥欄には、退職した職員の退職前引き続いて勤務し始めた年月日を記載すること。
　⑦欄には、退職した職員の退職年月日を記載すること。
　⑧欄には、退職した職員に係る第5条に規定する勤続期間を記載すること。
　⑨欄には、退職した職員の退職時の身分を記載すること。
　⑪欄には、この票を交付する所属庁の名称、所在地及び電話番号を記載すること。