別記第4号様式(第9条関係)
(表面)
失業者の退職手当支給申請書
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
所属庁　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
　次のとおり	基本手当
高年齢求職者給付金
特例一時金	に相当する退職手当の支給を申請します。	
今回の請求日数及び請求金額	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日分　　　
円　　　	
前回までに支給を受けた日数及び金額	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	日分　　　
円　　　	
退職年月日	年　　月　　日	求職申込年月日	年　　月　　日	
待期日数	日	給付日数	日	基本手当の日額	円	
　上記の者が上記の求職申込年月日に求職の申込みをしていたことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
公共職業安定所長　　　　　　　　　　　
記
1　求職申込みの日から　　　　　　　　　日間(待期日数)
2　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間(請求日数)
　　　　　年　　月　　日まで	
注意事項
　1　請求の都度新しい申請書を提出すること。
　2　第2回目以後の申請書には、待期日数の間の証明は不要であること。

(裏面)
受給資格者失業認定申告書
(該当する所に○印を付け、必要な事情を記載してください。)
①失業の認定を受けようとする期間中に、就職、就労、内職又は手伝いをしましたか。	ア　した

イ　しない	就職又は就労をした月日を記載してください。

内職又は手伝いをした月日を記載してください。	
②内職又は手伝いをして収入を得た人は、収入のあった日、収入額、その額が何日分の収入かを記入してください。	収入のあった日	月　　日	収入額	円	何日分の収入か	日分	
	収入のあった日	月　　日	収入額	円	何日分の収入か	日分	
	収入のあった日	月　　日	収入額	円	何日分の収入か	日分	
③失業の認定を受けようとする期間中に引き続いて就職先を探しましたか。	
　	ア　探した	(1)求職活動をどのような方法で行いましたか。	
		求職活動の方法	活動日	利用した機関の名称	求職活動の内容	
		(ア)　公共職業安定所による職業相談、職業紹介等
(イ)　職業紹介事業者による職業相談、職業紹介等
(ウ)　派遣元事業主による派遣就業相談等
(エ)　公的機関等による職業相談、職業紹介等	　	　	　	
		(2)(1)の求職活動以外で、事業所の求人に応募したことがある場合には、下欄に記載してください。	
		事業所名、部署	応募日	応募方法	職種	応募の動機	応募の結果	
		　	　	　	　	(ア)　知人の紹介
(イ)　新聞広告
(ウ)　就職情報誌
(エ)　インターネット
(オ)　その他(具体的に記載してください。)	　	
	イ　探さなかった	(その理由を具体的に記載してください。)	
④今、公共職業安定所から自分に適した仕事が紹介されれば、すぐに応じられますか。	ア　応じられる	　	
	イ　応じられない	応じられない理由は何ですか。
(ア)　病気やけがなど健康上の理由
(イ)　個人的又は家庭的事情のため(例えば、結婚準備、妊娠、育児、家事の都合のため)
(ウ)　就職をしたため又は就職予定のため
(エ)　自営業を開始したため又は自営業開始の予定があるため
(オ)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
⑤就職した人、自営業を開始した人又はそれらの予定がある人が記入してください。	ア　就職	(1)　公共職業安定所紹介
(2)　地方公共団体又は職業紹介事業者紹介
(3)　自己就職	(就職先事業所)	
		　　月　　日から就職(予定)		
	イ　自営	　　月　　日から自営業開始(予定)		
　　　上記のとおり申告します。
　　　　　　　　年　　月　　日

受給資格者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
注意事項
1　この申請書は、失業の認定を受けるときに、必ず本人が記載すること。
2　①欄及び③欄の「失業の認定を受けようとする期間」とは、前回、公共職業安定所に出頭した日から認定日(この申告書を提出する日)までの期間をいう。ただし、今回の認定日が求職申込み後初めての認定日である場合は、求職申込みの日から今回の認定日の前日までの期間をいう。
3　①欄の「就職」又は「就労」とは、事業主に雇用された場合、自営業を営んだ場合、会社の役員や嘱託になった場合などおよそ職業として認められるものに就いた場合又は自営業を開始するための準備やボランティア活動をした場合などであって、原則として1日の労働時間が4時間以上のもの(4時間未満であって、雇用保険の被保険者となる場合、自営業を営む等のため公共職業安定所が職業を紹介してもすぐには応じられない場合を含む。)をいう。
　なお、賃金等の報酬がなくても就職又は就労をしたことになるものであること(無償のボランティア活動など4に該当するものを除く。)。
4　①欄及び②欄の「内職又は手伝い」とは、雇用保険法第19条の「自己の労働によって収入を得た場合」のことをいい、どんな仕事であってもそれによって収入を得た場合、すなわち事業主に雇用された場合、自営業を営んだ場合、他人の仕事の手助けをして収入を得た場合など働いた場合又はボランティア活動をした場合などで、原則として1日の労働時間が4時間未満(雇用保険の被保険者となる場合を除く。)であって、「就職」又は「就労」とはいえない程度のもの(1日の労働時間が4時間以上であっても、1日当たりの収入額が賃金日額の最低額未満の場合は、これに含まれることがある。)をいうものであること。
　なお、「内職又は手伝い」による収入を得ていない場合も①欄に記載すること。
5　③欄のアに○印を付けた者は、③欄の表に必要な事柄を具体的に記載すること。
6　③の(2)欄には、③の(1)欄の求職活動以外で、事業所の求人に応募したことがある場合に、応募した事業所名等を記載すること。
　なお、「事業所名、部署」欄には、事業所名及び部署名のほか、その部署の電話番号を併せて記載すること。
　また、「応募方法」欄には、書類の郵送、直接の訪問など求人に応募した方法を具体的に記載すること。
7　④欄のイの(オ)に○印を付けた者は、その理由を(　)の中に具体的に記載すること。