別記第6号様式の2(第17条関係)
(表面)
就業手当に相当する退職手当支給申請書
1　申請者
	氏名
	　	住所
	〒
(電話　　　　　)	

2　就職先の事業所(3①の場合のみ記載)	名称	　	事業所番号	　	
	所在地
	〒
(電話　　　　　)	
3　職業に就いた日等について記載してください(記載に当たっては裏面の注意書きをよくお読みください。)。	①1の雇用契約の期間が7日以上である場合	
	　	ア　1週間の所定労働時間　時間　分	イ　雇用年月日　年　月　日	
		ウ　雇用期間	(ア)　定めなし　　　　　年　月　日まで
(イ)　定めあり　　　　(　　年　　か月)	
		エ　支給対象期間中の就業日数　　　合計　　　日	
	②①以外の就業	
	　	ア　就業先の事業所等	イ　就業期間	ウ　就業日数	エ　就業内容	
		(電話　　)	　	日	　	
		(電話　　)	　	日	　	
		(電話　　)	　	日	　	
		(電話　　)	　	日	　	
		　	　	合計　　　日	　	
　上記2及び3①の記載事実に誤りのないことを証明する。
　　　　　　年　　月　　日
事業主氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、その名称及び代表者氏名)	

4　上記2及び3の事業所の事業主は、受給資格に係る離職前の事業主(関連事業主を含む。)であるか否か	ア　離職前事業主である
イ　離職前事業主ではない	
5　申請に係る就業について、公共職業安定所への求職の申込みの日前に雇用の予約があったか否か	ア　雇用の予約があった
イ　雇用の予約はない	
6　申請に係る就業について、離職理由による給付制限期間中の最初の1か月である場合に、公共職業安定所、地方公共団体又は職業紹介事業者の紹介を受けたか否か	ア　紹介を受けた
イ　紹介を受けていない

　	紹介をした機関の名称	(電話　　　)		
　北海道職員失業者退職手当支給規程第17条第1項の規定により上記のとおり就業手当に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
申請者氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　様	
次回申請日	処理欄
※	支給金額	円	備考	　	
月　日まで		支給決定年月日	年　月　日			

(裏面)
注意事項
1　この申請書は、原則として、失業の認定を受けようとする期間(前回の失業の認定日から今回の認定日の前日までの期間をいう。以下「支給対象期間」という。)中に職業に就いた(就業した)場合(注)、その失業の認定を受ける日(以下「確認日」という。)に失業者の退職手当支給申請書と一緒に受給資格票を添えて提出すること。ただし、就職して被保険者資格を取得した場合など、その就職以後失業の認定を受ける必要のない者については、その後の支給申請を支給対象期間ごとに行うこととした場合の確認日から次の確認日の前日までの間に代理人又は郵送によって申請しても差し支えないこと(この場合、「次回申請日」欄を確認の上、その日までに支給申請を行うこと。)。
　なお、代理人による申請の場合は、委任状が必要となること。
　(注)就業手当に相当する退職手当の支給対象となる職業に就いた(就業した)場合とは、受給資格者失業認定申告書の注意事項の3に記載した「就職又は就労」に該当し、かつ、安定した職業(1年を超えて引き続き雇用されることが確実であると認められる職業又は事業(その事業により受給資格者が自立することができると知事が認めたものに限る。)をいう。)以外に就業した場合をいう。
2　2の「就職先の事業所」欄には、3の①の「1の雇用契約の期間が7日以上である場合」(注)に該当する場合に記載すること。
　　また、記載内容を証明する書類(雇用契約書、雇入通知書等)の写しを添付すること。
　(注)「1の雇用契約の期間が7日以上である場合」とは、上記1の(注)に掲げる就業であって、7日以上の期間について雇用契約を締結して就業するすべての場合をいう。
3　申請者は、就職して被保険者資格を取得した場合など、その就職以後失業の認定を受ける必要のない者であって、郵送又は代理人による申請が認められる場合について、2及び3の①欄の記載内容の証明を事業主から受けること。
4　3の②欄には、3の①欄に該当する就業以外のすべての就業について以下の要領で記載すること。
　「ア　就業先の事業所等」欄には、就業先の事業所等(自宅であれば「自宅」と記載。自営準備活動を行った場合など特定できないものは記載不要)とその電話番号(自宅の場合は記載不要)を記載すること。
　「イ　就業期間」欄には、その就業した日について「ア　就業先の事業所等」ごとにすべて記載すること(記載例：「5月12日から5月15日まで」を雇用契約期間として就業した場合は、「5／12～5／15」と記載。「5月1日、5月4日、5月10日」の日ごとに就業した場合は、「5／1、5／4、5／10」と記載)。
　「ウ　就業日数」欄には、「ア　就業先の事業所等」ごとに就業した日数の合計を記載し、「合計」欄には支給対象期間中の就業日数の合計を記載すること。
　「エ　就業内容」欄には、その就業の具体的な内容を簡潔に記載すること。
5　この申請書には、就業したことを証明する給与明細書などの資料の写しを添付すること。
6　4及び5欄は、雇用契約を締結して就業する場合に該当するものを○で囲むこと。この場合、4欄の「関連事業主」とは、就業した事業所が一定の資本の状況から見て離職前の事業主と密接な関係にあるもの(出資等の割合が50パーセントを超えるもの)である他の事業主のことをいうものであること。
7　6欄は、離職理由による給付制限を受けている場合には、その期間中の最初の1か月間について該当するものを○で囲むこと。この場合、申請に係る就業について、公共職業安定所、地方公共団体又は職業紹介事業者から紹介を受けて就業したものであるときには、「紹介をした機関の名称」欄にその機関の名称と電話番号を記載すること。
　なお、「地方公共団体」とは、職業安定法の規定に基づき職業紹介事業を行う地方公共団体のことをいい、「職業紹介事業者」とは、厚生労働大臣の許可を受け、又は厚生労働大臣に届出をして職業紹介事業を行う者のことをいうものであること。