別記第9号様式(第17条関係)
求職活動支援費(広域求職活動費)に相当する退職手当支給申請書
申請者	氏名	　	性別	男・女	受給資格票番号	　	
	住所又は居所	　	
訪問事業所	名称	所在地	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
※宿泊地	　　　　　公共職業安定所関係	　　　　　公共職業安定所関係	　　　　　公共職業安定所関係	　　　　　公共職業安定所関係	
※泊数	泊	泊	泊	泊	
　北海道職員失業者退職手当支給規程第17条第1項の規定により上記のとおり求職活動支援費(広域求職活動費)に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　様
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　	
※所属長記載欄	区間	鉄道賃	船賃	航空賃	車賃	宿泊料	計	鉄道距離換算キロ数

キロメートル	
		距離
キロメートル	運賃	急行料金	計	距離
キロメートル	運賃	距離
キロメートル	運賃	距離
キロメートル	支給額				
			(円)	(円)	(円)		(円)		(円)		(円)	(円)	(円)		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	求人者から支給される広域求職活動に要する費用の額	円	
	差引支給額	円	
注意事項
1　この申請書は、公共職業安定所の指示による広域求職活動を終了した日の翌日から起算して10日以内に所属長に提出すること。
2　※欄には、記載しないこと。