別記第10号様式(第17条関係)
求職活動支援費(短期訓練受講費)に相当する退職手当支給申請書
申請者	氏名	　	性別	男・女	受給資格票番号	　	
	住所又は居所	　	
講座	教育訓練施設の名称	講座名	受講開始年月日	受講修了年月日	当該講座に関連する公的資格	　受講費(入学料を含む。)(円)	
	　	　	　	　	資格名

分類	円
	
					　	　	(1～9)
裏面参照		
					　		
　北海道職員失業者退職手当支給規程第17条第1項の規定により上記のとおり求職活動支援費(短期訓練受講費)に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
様　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
※　処理欄	支給決定年月日　　　　　　年　　月　　日	
	計算欄	支給額(円)	
	　	円	
備考欄	　	

(裏面)
注意事項
1　この申請書は、教育訓練を行う者(以下「教育訓練実施者」という。)の発行する求職活動支援費(短期訓練受講費)に相当する退職手当の支給に係る教育訓練を修了したことを証明することができる書類(以下「教育訓練修了証明書」という。)に記載された受講修了日の翌日から起算して1か月以内に、受給資格票に下記の確認書類を添付して、所属長に提出すること。
2　申請書に添付すべき確認書類は次のとおりであるが、これらの確認書類と申請書の内容が異なる場合は、支給決定を行うことができないため、教育訓練実施者より(1)、(2)及び(3)の交付があった際には、その内容をよく確認し、事実と異なる場合は、教育訓練実施者に対して修正を依頼すること。
　(1)　教育訓練実施者の発行する「教育訓練修了証明書」
　(2)　教育訓練実施者の発行する教育訓練経費に係る「領収書」
　　　教育訓練経費の支払いをクレジット会社を介したクレジット契約により行う場合は、教育訓練実施者の発行する「クレジット契約証明書」(必要事項を教育訓練実施者が付記したクレジット伝票でもよい。)、教育訓練実施者に対する分割払等のために「領収書」等が複数枚にわたるときはその全てを提出すること。
　(3)　教育訓練実施者の発行する「返還金明細書」(「領収書」「クレジット契約証明書」が発行された後で、受講料の値引き等により、教育訓練経費の一部が教育訓練実施者から本人に対して還付された(される)場合に必要。)
3　申請書の記載について
　(1)　当該講座に関連する公的資格の分類については、以下の区分に該当するものを記載すること。
1　輸送・機械運転関係
2　医療・社会福祉・保健衛生関係
3　専門的サービス関係	4　情報関係
5　事務関係
6　営業・販売・サービス関係	7　技術関係
8　製造関係
9　その他	
　(2)　受講費の額は、「教育訓練修了証明書」及び教育訓練実施者の発行する教育訓練経費に係る「領収書」(又はクレジット契約証明書)の両方に記載された額と同一額となっていることを確認すること。
　　　なお、教育訓練経費の一部が教育訓練実施者から本人に対して還付された(される)場合は、受講費の額は「返還金明細書」に記載された額を差し引いた額と同一額となっていることを確認すること。
　(3)　※印の欄には記載しないこと。