別記第11号様式(第17条関係)
求職活動支援費(求職活動関係役務利用費)に相当する退職手当支給申請書
申請者	氏名	　	性別	男・女	受給資格票番号	　	
	住所又は居所	　	
１　保育等サービス	項番	保育等サービス利用理由	保育等サービス事業者名	保育等サービス利用日	保育等サービス利用日数	　　保育等サービス名	保育等サービス利用期間内の求職活動実施日	保育等サービス利用期間内の求職活動実施日数	費用
(自己負担分)
(円)	
	①	1．面接等のため
2．訓練のため	　	　	日	※(01～14)裏面参照	　	日	円	
	②	1．面接等のため
2．訓練のため	　	　	日	※(01～14)裏面参照	　	日	円	
	③	1．面接等のため
2．訓練のため	　	　	日	※(01～14)裏面参照	　	日	円	
	④	1．面接等のため
2．訓練のため	　	　	日	※(01～14)裏面参照	　	日	円	
　北海道職員失業者退職手当支給規程第17条第1項の規定により上記のとおり求職活動支援費(求職活動関係役務利用費)に相当する退職手当の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※　処理欄	支給決定年月日　　　　　　年　　月　　日	
	項番	計算欄	支給額(円)	
	①	　	円	
	②	　	円	
	③	　	円	
	④	　	円	
	合計	　	円	
備考	　	

(裏面)
注意事項
1　この申請書は、失業の認定を受けようとする期間(前回の失業の認定日から今回の認定日の前日までの期間。認定対象期間＝支給対象期間(求職活動支援費(求職活動関係役務利用費)に相当する退職手当)中に、求人者との面接等をするため、又は求職活動関係役務利用費対象訓練を受講するために保育等サービスを利用した場合、その失業の認定を受ける日(認定日＝確認日(求職活動支援費(求職活動関係役務利用費)に相当する退職手当)に、受給資格票に下記の確認書類を添付して、所属長に提出すること。
　ただし、高年齢受給資格者、特例受給資格者の方が求職活動支援費(求職活動関係役務利用費)に相当する退職手当支給申請書を提出する場合にあっては、当該求職活動支援費(求職活動関係役務利用費)に相当する退職手当の支給に係る保育等サービスを利用した日の翌日から起算して4か月以内に行うこと。
2　申請書に添付すべき確認書類は次のとおりであるが、これらの確認書類と申請書の内容が異なる場合は、支給決定を行うことができないため、保育等サービス事業者より(1)、(2)及び(3)の交付があった際には、その内容をよく確認し、事実と異なる場合は、保育等サービス事業者に対して修正を依頼すること。
　(1)　保育等サービス事業者の発行する保育等サービス費用に係る「領収書」又は「契約書」
　　　保育等サービス費用の支払いをクレジット会社を介してクレジット契約により行う場合は、保育等サービス事業者の発行する「クレジット契約証明書」(必要事項を保育等サービス事業者が付記したクレジット伝票でもよい。)、保育等サービス事業者に対する分割払等のために「領収書」等が複数枚にわたるときはその全てを提出すること。
　(2)　事業主の証明を受けた「面接証明書」又は求職活動関係役務利用費対象訓練を実施する者の発行する求職活動関係役務利用費対象訓練を受講したことを証明することができる書類(「教育訓練修了証明書」など)
　(3)　保育等サービス費用について、求人者、地方公共団体その他の者から補助を受けた場合はその額を証明する書類
3　申請書の記載について
　(1)　1欄の保育等サービス利用日及び保育等サービス利用日数については、利用する保育等サービスの全ての利用日及び利用日数を記載すること。ただし、保育等サービスであって、求職活動のために利用するものではないものは、記載しないこと。
　(2)　1欄の保育等サービス利用期間内の求職活動実施日及び保育等サービス利用期間内の求職活動実施日数については、保育等サービス利用日及び保育等サービス利用日数に記載した利用日及び利用日数のうち、支給対象期間中に求職活動を実施した日及び日数を記載すること。
　(3)　1欄の保育等サービス名については、以下の区分に該当する番号を記載すること。
01　認可保育所で行う保育
02　認可幼稚園で行う保育
03　認定子ども園で行う保育
04　小規模保育
05　家庭的保育	06　居宅訪問型保育
07　事業所内保育
08　一時預かり事業
09　子育て短期事業
10　子育て援助活動支援事業
　(ファミリー・サポート・センター事業)	11　延長保育事業
12　病児保育事業
13　放課後児童クラブ
14　その他の保育等サービス
　(認可外保育施設が行う保育等)
	
　(4)　費用(自己負担分)の額は、保育等サービス事業者の発行する保育等サービス費用に係る「領収書」(又はクレジット契約証明書)の額と同一額となっていることを確認すること。
　(5)　※印の欄には記載しないこと。