別記第5号様式(第10条関係)
(表面)
公共職業訓練等受講届	
①受給資格者に関する事項	氏名	　	受給資格票番号	　	
	住所又は居所	　	
②公共職業訓練等に関する事項	(1)　種類	1公共職業訓練	2雇用保険法第63条第1項第3号の講習及び訓練	3障害者の雇用の促進等に関する法律第13条の適応訓練	4高年齢者等の雇用の安定等に関する法律第25条第1項の計画に準拠した同項第3号に掲げる訓練	5雇用保険法第6条第5号に規定する船員の職業能力の開発及び向上に資する訓練又は講習として厚生労働大臣が定めるもの	6職業訓練の実施等による特定求職者の就職の支援に関する法律第4条第2項に規定する認定職業訓練	
	(2)　職種	　	(3)期間	　	(4)　昼夜間の別	昼間・夜間	
	(5)受講開始年月日	年　　　月　　　日　　　　	(6)　終了予定年月日	年　　月　　日　	
	　この欄の記載事実に誤りのないことを証明します。
　　　　　　　年　　月　　日
(公共職業訓練等の施設の長の職氏名)　　　　　　　　　	
　	順路	(1)　通所方法の別	(2)　区間	(3)　距離
(概算)	(4)　乗車券等の種類	(5)　左欄の乗車券等の額
(1箇月分)	(6)備考	
	1	　	住居から(　経由)まで	キロメートル	　	円	　	
	2	　	から(　　　)まで	キロメートル	　	円	　	
	3	　	から(　　　)まで	キロメートル	　	円	　	
	4	　	から(　　　)まで	キロメートル	　	円	　	
③通所に関する事項	5	　	から(　　　)まで	キロメートル	　	円	　	
	6	　	から(　　　)まで	キロメートル	　	円	　	
	計	キロメートル	　	円	　	
	(7)　届出理由
　　　ア　新規　　　　イ　住所又は居所の変更　　　　ウ　通路経路の変更　　　　エ　通所方法の変更
　　　オ　運賃等の負担額の変更
上記事実の発生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　	
④寄宿に関する事項	(1)　寄宿の事実	有・無	(2)　寄宿開始年月日	年　　月　　日　	
	(3)寄宿前の住所又は居所	　	
	　家族の状況	氏名	受給資格者との続柄	年齢	職業	同居・別居の別	別居している者の住所又は居所	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
　北海道職員失業者退職手当支給規程第10条第1項の規定により上記のとおり届け出ます。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
受給資格者　　　　　　　　　	
※　処理欄	基本手当	通所手当	寄宿手当	証明認定	
	　	　	　	　	

(裏面)
注意事項
1　この届書には、受給資格票を添えること。
2　この届書に記載された事項に変更があったときは、速やかに、所属長に届け出ること。この場合においては、所要の証明書を添えること。
3　記入上の注意
　(1)　③欄には、通常行っている通所の実情のみを記載し、例外的な方法等は記載しないこと。
　(2)　③欄の(1)には、通所の順路に従い、徒歩、自転車、国電○○線等の別を記載すること。
　(3)　③欄の(4)には、1箇月定期券、10枚つづり回数券、優待乗車券等の別を記載すること。
　(4)　③欄の(5)には、③欄の(4)の乗車券等を使用して1箇月間通所する場合に要する運賃等の額を記載すること。
　　　　なお、定期券によらない場合には、通所25回分の運賃等の額を記載すること。
　(5)　③欄の(6)には、定期券によらない場合にはその理由、回数券による場合にはその片道及び月間の使用枚数、往路と帰路と異なる場合にはその旨及び理由等を記載すること。
　(6)　③欄の(7)は、該当するものの記号を○で囲むこと。
　(7)　※印欄には、記載しないこと。